KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu wyborczego		
Obwodowa Komisja Wyborcza 	Nr	w 	
Imię	Drugie imię
	
Nazwisko	
Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania) 
	Gmina 	Miejscowość
	
Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer
ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................202…. r.                        .............................................................
(miejscowość)                                                                                                                                        (podpis kandydata na członka komisji)
	
* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI i NIEBIESKIM ATRAMENTEM