Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych w wyborach na
PREZYDENTA RP
ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 18 MAJA 2025 R.

Nazwa komitetu wyborczego

Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy

	osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji 	
Imię  
	Drugie imię	Nazwisko   	
Adres
zamieszkania:	Powiat   	Gmina   	Miejscowość   
	
Ulica   	Nr domu 	Nr lokalu
	Poczta  	Kod
pocztowy							
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		

Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie	
Nazwa 
miasta/gminy	

Liczba zgłaszanych kandydatów		Liczba załączników		

....................................... dnia ..................20..... r .                                                .....................................................
(miejscowość)                                                                                                                                           (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA: 
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			
Liczba zgłoszonych kandydatów		
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)